第一條 為進一步規范醫院的醫療保險管理和服務工作，建立和完善醫院醫療保險工作制度和管理機制，實現醫院醫療保險管理的制度化、規范化、程序化，促進醫療保險事業與醫療衛生事業的和諧、健康、可持續發展，提升并指導各級各類醫療機構的醫療保險內涵質量建設和服務水平，根據《中華人民共和國社會保險法》及相關文件，制定本規范。

第二條 本規范是指在我國現有醫療保障制度下，為保障醫療保險事業和醫療衛生事業的健康發展，為維護醫、保、患三方權益所制定的各級各類醫療機構的醫療保險工作管理、服務規范，不涉及醫療保險經辦管理機構。

第三條 本規范適用于各級各類醫療保險定點醫療機構，包括各級各類非醫療保險定點醫療機構、社區醫療服務中心(站)及其他醫療服務機構。

第四條 機構設置

（一）定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；應設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。 

（二）醫保管理部門人員配備應按照每100床比1的比例配置專（兼）職管理人員，低于100床位以下的醫療機構最少配備1名管理人員。醫療機構要積極組織管理人員參加全國醫院醫保從業人員勝任力培訓，為職業資格認證打下基礎；有計劃組織醫保從業人員參加繼續教育。優先選用具有醫學或公共衛生管理專業人員入職工作。

第五條 加強信息建設，強化信息建設在醫療保險管理中的作用，加大醫院對醫療保險管理信息化的投入。強化大數據觀念，充分利用現代數字化手段為領導決策提供依據。